强迫症的药物治疗包括急性期和维持期治疗。

1.急性期：

治疗目标：

①防止和处理意外，降低强迫思维和强迫行为及相关症状，如强迫情绪，焦虑、抑郁及恐惧的严重程度；

②了解可能的诱发因素，如患者的个体素质或环境应激；

③帮助患者找出诱发疾病及可能恶化病情的环境应激，为患者提供环境应激应对技能的支持；

④监测病情变化和潜在的药物不良反应，调整治疗，提高疗效和降低不良反应的发生；

⑤制定急性期和长期(预防复发)的治疗计划；

⑥尽可能提高患者的生活质量和社会功能(包括家庭、社会就业/学业、个人休闲娱乐)；

⑦进行患者及家庭教育使患者或家庭了解疾病特点和治疗经过，提高治疗依从性。

药物治疗选择：

应当选择一种一线治疗药物，尽早开始治疗，足量药物治疗10~12周。强迫症药物治疗的疗效与剂量相关，患者往往需要较高的治疗剂量(常高于药物治疗抑郁障碍或其他焦虑障碍所用剂量)并持续治疗足够时间，可获得显著疗效。应当密切监测患者的不良反应，权衡获益和安全性风险后，选择适宜治疗剂量。

2.维持期

急性期治疗有效的患者，建议至少维持治疗1~2年，以预防复发和使病情进一步改善。维持期保持与急性期同样的药物治疗剂量。

治疗目标:

①用急性期治疗药物及治疗剂量继续治疗，使症状进一步缓解，并防止已缓解的症状波动和恶化；

②帮助患者找出诱发疾病及可能恶化病情的环境应激，为患者提供环境应激应对技能的支持，降低复发风险；

③监测药物不良反应(如 5-HT综合征、心血管系统不良反应、性功能障碍、体重增加、心肝肾功能损害等），权衡疗效与不良反应调整药物剂量，提高治疗依从性；

④促进患者的生活质量及社会功能持续改善，促进全面康复。

3.停药策略

经过长期维持治疗病情保持痊愈的患者，停药后仍然有很高的复发风险(24%6 ~89%)，应当谨慎考虑停药。SSRIs和氯米帕明为非成瘾性药物，但突然停药或减量过快，可能会发生停药反应。需要停药的患者，应当仔细评估停药时机，并在密切监测症状波动和停药反应的基础上，采取逐渐减量的策略，如每1~2个月减掉药物治疗剂量的10%~25%。如果监测到症状波动，加至原来治疗剂量，延长维持治疗时间。如果出现停药反应，加量至前一个剂量范围，延长治疗时间。再次减量时，以更缓慢的速度，逐渐减量直至停药。

4.更换治疗

接受药物治疗的患者，经过12周足量药物治疗(最大可耐受剂量治疗至少6周)，无效或疗效不满意，经医生系统评估，排除医患联盟问题、共患疾病的影响(如惊恐障碍、抑郁障碍、物质相关及成瘾障碍、人格障碍等)、患者依从性不佳、存在心理社会应激等因素的影响后，需要权衡疗效和安全性，为患者选择适宜的更换治疗方案。

如果对初始治疗部分有效，首选抗精神病药增效治疗，尤其是第2代抗精神病药。其次，根据心理治疗的可及性，可以选择联合一线或二线抗强迫药物和心理治疗，如CBT或含暴露反应预防exposure-response prevention，ERP)的CBT治疗。或者患者对初始SSRI治疗无反应，可更换为另一种SSRIs、文拉法辛或米氮平足量治疗。如果上述更换治疗仍无效，可以考虑联合氯米帕明和SSRIs.或者联合其他增效药物。联合氯米帕明和SSRIs，需要密切监测氯米帕明潜在的毒性反应。

出现在治疗早期，表现为疲倦、头痛、失眠、焦虑不安和肌阵等，多轻微，为自限性，继续治疗可逐渐减轻。如使用高剂量氯米帕明可诱发癫痫发作，评估患者是否有其他诱发癫痫的病因，如果症状允许，可将药物减量，必要时可加用抗惊厥药对症处理。

2.胃肠道不良反应:

多发生在治疗早期，多轻微，为自限性，通常在继续治疗2周内自行消失，小剂量起始治疗可以减少消化道症状的风险。

3.心血管系统不良反应:

多见于氯米帕明，表现为心律失常或体位性低血压。建议从小剂量起始，治疗过程中监测不良反应，必要时换药。

4.抗胆碱能不良反应:

多见于高剂量氯米帕明治疗的患者，或少数接受SSRIs治疗的敏感患者。表现为口干、便秘、排尿困难或视力模糊。小剂量起始，缓慢滴定剂量，可以避免或减少发生。

5.性功能不良反应:

可发生在治疗的各个时期，特别是长期维持治疗过程中，对患者治疗依从性影响较大，目前没有有效的治疗药物。在保证疗效的前提下可以减量药物，保持最小有效剂量。如果患者病情不稳定，建议先观察，待症状缓解后，再减量药物;或者可推荐药物假期(由于氟西汀半衰期较长此方法不适用);如果对患者造成的痛苦较大，可以考虑换为另一种 SSRIs;或者加用一种对性功能不良反应较小的药物，如丁螺环酮或安非他酮。

6.多汗:

部分患者可逐渐耐受，未减轻并且感觉难以忍受的患者可加用小剂量的抗胆碱能药，如苯甲托平或加用米氮平等。

药物治疗强迫症虽然有效，但患者也需关注药物的副作用，在服药期间应密切关注身体反应，及时向医生报告任何不适。

值得注意的是，药物治疗并非强迫症治疗的唯一手段。心理治疗（如认知行为疗法）和物理治疗（如重复经颅磁刺激）同样是强迫症综合治疗的重要组成部分。通过综合多种治疗手段，患者可以更有效地管理症状，提高生活质量。